فرم تقاضای ثبت نام مجتمع آموزشی فرهنگی غیر دولتی صالحین
"
(اجباری)
" indicates required fields
1
مشخصات دانش آموز
2
مشخصات اعضای خانواده
3
سایر مشخصات
نام و نام خانوادگی
(اجباری)
نام
نام خانوادگی
پسوند
تاریخ تولد :
(اجباری)
YYYY
MM
DD
محل تولد:
(اجباری)
آدرس
(اجباری)
اضافه آدرس
متقاضی پایه تحصیلی
(اجباری)
پیش دبستانی
پایه اول
پایه دوم
پایه سوم
پایه چهارم
پایه پنجم
پایه ششم
پایه هفتم
پایه هشتم
پایه نهم
تلفن منزل:
تلفن رابط:
تلفن همراه:
آیا دانش آموز دوره های آموزشی خاصی گذرانده است ؟ ( از قبیل: آمادگی ، شنا و غیره ) با ذکر محل و مدت نام ببرید .
اگر چنانچه فرزندتان جهت ثبت نام میان پایه مراجعه نموده نام مدرسه سال قبل ایشان و علت جابجایی را مرقوم نمایید .
نام و نام خانوادگی پدر:
نام
نام و نام خانوادگی مادر:
نام
تاریخ تولد پدر
DD slash MM slash YYYY
تاریخ تولد مادر
DD slash MM slash YYYY
تحصیلات پدر:
تحصیلات مادر:
شغل پدر:
شغل مادر:
آدرس محل کار پدر:
اضافه آدرس
آدرس محل کار مادر:
اضافه آدرس
تلفن همراه پدر:
تلفن همراه مادر:
مشخصات برادران و خواهران(با استفاده از + ردیف اضافه کنید)
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
محل تحصیل
تحصیلات
شغل
Add
Remove
مشخصات معرفین(مدرسه آنان را بشناسد)
نام و نام خانوادگی
نسبت
شغل
آدرس
Add
Remove
آیا فرزند شما داروی خاصی مصرف می کند؟
بله
خیر
آیا قبلاً مورد عمل جراحی قرار گرفته است؟
بله
خیر
در صورت مصرف دارو نوع دارو را ذکر کنید:
در صورت عمل جراحی علت آن را ذکر کنید:
اینجانب ولی دانش آموز با تکمیل موارد فوق مایلم فرزندم در مراحل مقدماتی ثبت نام جهت تحصیل اقدام نماید و مطلع هستم که، تکمیل این فرم هیچگونه تعهدی نسبت به ثبت نام نامبرده دراین واحد آموزشی ایجاد نخواهد کرد.
تایید و امضا